Функциональные расстройства органов пищеварения у детей раннего возраста: современное состояние проблемы

Функциональные расстройства органов пищеварения (ФРОП) – это комплекс постоянных или повторяющихся симптомов, свойственных определенному возрасту, возникающих при отсутствии структурных или биохимических нарушений [1]. В основе их развития лежит совокупность факторов, таких как нарушение висцеральной чувствительности и моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), развитие пищевой непереносимости, особенности становления микробного пейзажа [2–4]. Не менее важную роль в формировании ФРОП играют и психосоциальные факторы. Негативное психологическое воздействие, стресс приводят к нарушению висцеральной чувствительности и моторики кишечника [5].

Распространенность ФРОП может широко варьировать по данным разных исследований в зависимости от различных диагностических критериев и географических регионов. С 2016 г. для совершенствования диагностики ФРОП у детей рекомендовано применять опросник для родителей, составленный на основании Римских критериев IV пересмотра (Rome IV Diagnostic Questionnaire for Pediatrics FGIDs for ages 0–3 (R4PDQ-Toddler). Parent-report form) [6]. Наиболее частым ФРОП у детей грудного возраста являются срыгивания, а у детей раннего возраста – функциональный запор. По данным международных исследований, частота колик в течение первого года у детей, рожденных в срок, достигает 73%, а частота срыгиваний – 87%. У детей с ФРОП качество жизни ниже, чем у здоровых, а родители таких детей чаще обращаются к педиатру и детскому гастроэнтерологу [7]. Однако в другом исследовании, проведенном в Италии, ФРОП диагностировали лишь у каждого пятого ребенка как в младенческом, так и в раннем возрасте [8]. Запоры у детей служат причиной 25% обращений к детским гастроэнтерологам и до 3% всех обращений к врачам амбулаторного звена [9].

В 2020 г. на основании R4PDQ-Toddler. Parent-report form нами был создан «Опросник для родителей по выявлению функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей в возрасте от 0 месяцев до 3 лет 11 месяцев», который рекомендован к применению Российским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Результаты исследований, проведенных с использованием этого опросника, были опубликованы ранее [10, 11]. По результатам изучения взаимосвязи частоты ФРОП у детей раннего возраста с психоэмоциональным состоянием их матерей во время беременности выявлено, что при наличии признаков тревоги и депрессии у беременных женщин шанс развития колик у их детей был в 2 раза выше по сравнению с детьми группы сравнения [11]. Риск формирования рецидивирующих абдоминалгий у детей матерей с высоким чувством тревоги был в 2 раза выше по сравнению с детьми здоровых матерей [12]. Доказано, что психологический стресс у матерей может отрицательно влиять на развитие когнитивных функций у их детей [13].

Связь между психологической предрасположенностью матери и возникновением ФРОП у детей изучена недостаточно. Для оценки психоэмоционального состояния взрослых широко используются опросники Бека по выявлению тревоги и депрессии [14, 15]. Это рейтинговые шкалы самооценки, которые в настоящее время среди скрининговых опросников по выявлению тревожности и депрессии являются одним из золотых стандартов диагностики [16].

Цель исследования: изучить взаимосвязь между частотой срыгиваний, колик и функционального запора у детей первых 4 лет жизни и психоэмоциональным состоянием их матерей.

Пациенты и методы

Проведено одномоментное исследование в паре «мать–ребенок», в котором приняли участие 310 матерей и их дети в возрасте от 0 до 4 лет. Среди 310 детей было 169 (54,5%) мальчиков и 141 (45,5%) девочка. По возрасту дети распределялись следующим образом: 0–12 мес. – 168 (54,2%) детей, 1–2 года – 58 (18,7%), 2–3 года – 45 (14,5%), 3–4 года – 39 (12,6%). Критериями включения в исследование являлись отсутствие у ребенка пороков развития, в том числе ЖКТ, соматических заболеваний, нарушений со стороны центральной нервной системы.

Матерям было предложено пройти опрос о состоянии здоровья их детей, при этом, во избежание систематической ошибки выбора, они не были информированы о цели исследования. Для исключения неполных ответов матери могли перейти к следующему вопросу, только ответив на предыдущий. Также из исследования и последующей обработки данных исключались респонденты, которые были непоследовательны или противоречивы в ответах на вопросы.

Анкета включала в себя общие вопросы, такие как возраст матери на момент рождения ребенка, акушерско-гинекологический анамнез, количество детей в семье, пол, возраст и тип питания ребенка на момент анкетирования. Следующая группа вопросов состояла из опросника для родителей по выявлению функциональных нарушений ЖКТ у детей раннего возраста [17], созданного на основе опросника для родителей Rome IV Diagnostic Questionnaire for Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders-Toddler/R4PDQ-toddler [18]. Психоэмоциональное состояние матерей оценивали с помощью опросников Бека по выявлению тревожности и депрессии. Данные представлены в табличной форме в абсолютных и в относительных значениях. Для анализа статистической значимости различий качественных признаков определяли отношение шансов (ОШ) и 95%-й доверительный интервал (95% ДИ) для ОШ. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

По результатам изучения психоэмоционального состояния матерей у них выделяли несколько степеней тревожности: легкую, умеренную и высокую (табл. 1), а также несколько степеней депрессии: легкую, умеренную, выраженную, тяжелую (табл. 2).

В нашей выборке наибольшая доля матерей была в группах с отсутствием или легкой степенью выраженности тревоги или депрессии. В связи с этим для проведения статистической обработки мы сочли целесообразным объединить группы детей по признаку отсутствия или наличия тревоги или депрессии у матери.

В исследование были включены 168 матерей детей первого года жизни. Среди них тревога различной степени была выявлена у 74 (44%) матерей, признаки депрессии различной степени выраженности – у 88 (52,4%). Частота срыгиваний и колик у детей первого года жизни составила 39,3% (n = 66) и 38,7% (n = 65) соответственно. Согласно цели нашего исследования, мы проанализировали зависимость частоты срыгиваний и колик у детей первого года жизни от наличия тревоги и депрессии у их матерей (табл. 3–6).

Согласно Римским критериям IV пересмотра, к функциональным относятся срыгивания с частотой ≥2 раз в день, которые в нашей выборке встречались у 66 (39,3%) детей. Дети матерей с отсутствием и наличием тревожности срыгивали одинаково часто (38,3 и 40,5% соответственно), тревожность матери не влияла на частоту срыгиваний у детей 1-го года жизни (табл. 3). Наличие депрессии у матери повышало шанс возникновения срыгиваний в 1,5 раза, но различия не были статистически значимы (табл. 4).

Функциональные колики – это эпизоды болезненного плача и беспокойства ребенка длительностью не менее 3 ч. Приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, не реже 3 раз в неделю, без каких-либо внешних провоцирующих причин, чаще в вечернее время. Колики в нашей выборке встречались у 65 (38,7%) детей. Дети тревожных матерей страдали коликами чаще, чем дети матерей без признаков тревожности. Наличие тревожности у матери повышало шанс возникновения колик в 1,7 раза, но различия не были статистически значимы. Среди матерей с проявлениями депрессии частота колик у детей составила 50%, что в 2 раза выше, чем в группе сравнения. Наличие депрессии у матери повышало шанс возникновения колик в 2,8 раза (p < 0,05).

Срыгивания и колики отражают анатомо-физиологические особенности ЖКТ детей младенческого возраста и самостоятельно купируются по мере созревания ЖКТ и роста ребенка.

Функциональный запор диагностируется по совокупности нескольких признаков: урежение частоты дефекаций, изменение консистенции стула и/или регулярное неполное опорожнение кишечника. Среди детей первых 4 лет жизни частота запора составила 19,7% (n = 61).

Согласно цели нашего исследования, мы проанализировали зависимость частоты запора у детей раннего возраста от наличия тревоги и депрессии у их матерей.

Наличие тревоги у матери статистически значимо повышало риск развития запора у ребенка в 1,88 раза, а наличие депрессии у матери – в 2,5 раза. Обращает на себя внимание тот факт, что запор в первые 6 мес. жизни был диагностирован у 4 детей, матери которых страдали тревогой и депрессией. Резкое увеличение частоты запора отмечалось во втором полугодии жизни, что объясняется началом введения прикорма, нарастанием (появлением) признаков пищевой непереносимости, окончанием грудного вскармливания. В дальнейшем нарастание частоты запора обусловлено сложностями обучения туалетным навыкам, началом посещения детских дошкольных учреждений, что поддерживается неосведомленностью родителей в отношении частоты и характера стула у ребенка в норме. Частота запора увеличивается с возрастом и достигает 38% к 4 годам, что совпадает с литературными данными [19].

В итальянском мультицентровом исследовании, посвященном исследованию ФРОП у детей грудного и раннего возраста, было выявлено, что искусственное вскармливание является фактором риска развития запора [8]. По результатам проведенного нами анкетирования из 168 детей первого года жизни на смешанном или искусственном вскармливании находились 42 ребенка, запор на 1-м году жизни отмечался у 17 (10%) детей.

Эффективным методом диетической коррекции запора у детей грудного возраста, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании при отсутствии признаков непереносимости белка коровьего молока, может быть смена стандартной адаптированной молочной смеси на адаптированную молочную смесь, содержащую пребиотики.

У детей первых 6 мес. жизни единственным разрешенным препаратом, обладающим мягким послабляющим действием, является лактулоза, что обусловлено самым высоким профилем безопасности. Лактулоза – это дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, он не расщепляется в верхних отделах кишечника и метаболизируется в толстой кишке микробиотой до короткоцепочечных жирных кислот, стимулирует рост нормальной микрофлоры, снижает кислотность стула, повышает осмотическое давление в просвете кишечника и, как следствие, увеличивает объем кишечного содержимого. Лактулоза обладает дозозависимым эффектом: концентрация >1% создает мягкий послабляющий эффект, а в меньшей концентрации (0,5%) обладает пребиотическим действием [20]. Добавление дисахарида в адаптированную молочную смесь оказывает более мягкое воздействие на ЖКТ по сравнению с монокомпонентными препаратами лактулозы, в связи с чем они могут применяться длительное время, не вызывая значительного газообразования [21, 22]. На российском рынке единственной смесью, содержащей в своем составе лактулозу, является Semper Bifidus (ТМ Semper «Семпер бифидус»). Содержание лактулозы составляет 0,9 г на 100 мл готовой смеси, что обеспечивает как пребиотический эффект, стимулируя рост нормальной микрофлоры, в т.ч. бифидобактерий и лактобацилл, выработку бактерицидных веществ, подавляющих рост условно-патогенной микрофлоры (бактероидов, Escherichia coli, клостридий) [22], так и осмотический эффект, что приводит к увеличению объема и размягчению каловых масс в кишечнике [21, 23].

Заключение

По результатам изучения ФРОП у детей раннего возраста нами выявлено, что развитие колик на первом году жизни ребенка, а также функционального запора у детей раннего возраста статистически значимо связано с тревожным и депрессивным состоянием матери. Эти выводы отражают современное состояние проблемы ФРОП у детей раннего возраста. В то же время срыгивания и колики самостоятельно купируются по мере созревания ЖКТ, а запоры требуют своевременной диагностики и коррекции. В качестве профилактики формирования и лечения запора у детей в грудном возрасте целесообразно использование смеси, содержащей лактулозу Semper Bifidus (ТМ Semper «Семпер бифидус»). Учитывая высокую частоту функциональных нарушений среди детей первых лет жизни, их ассоциацию с психоэмоциональным состоянием матерей, необходим ранний скрининг симптомов тревоги и депрессии у матери как один из способов уменьшения частоты ФРОП у детей. Данная мера позволит своевременно оказывать психологическую поддержку как матери, так и семьям с детьми, что позволит укрепить здоровье ребенка и матери.